居宅介護事業所が特定事業所加算を算定するためには、一定の人員配置や研修体制、サービス提供体制を整備するだけでなく、自治体に対して必要な書類を提出し、体制が整っていることを証明する必要があります。
特に、令和8年度から特定事業所加算の算定を開始する場合には、所定の期限までに申請書類一式を提出する必要があります。
その際、多くの事業者が次のような点で悩まれているのではないでしょうか。
- 添付書類は具体的にどのような内容なのか
- 任意様式の書類はどのように作ればよいのか
- どこから書式をダウンロードすればよいのか
- 自治体によって様式が違うのか
個人的な意見ですが、北海道の場合、札幌市・函館市・旭川市などの政令市・中核市は独自の様式を公開している場合があり、それ以外の市町村では各振興局が様式を案内しているケースが多いため、書類の入手先が分かりにくいという気も致します。
そこで本記事では、北海道の居宅介護事業者様向けに、
令和8年度の特定事業所加算申請で求められる6つの添付書類（要件確認資料）について
- 各書類の役割
- 記載する内容
- 実務上の作成ポイント
- 任意様式の作り方
- 記載サンプルの考え方
- 各自治体のダウンロード先URL
を実務で使える形で詳しく解説します。
また、札幌市・函館市・旭川市の書式ダウンロード先に加え、それ以外の市町村の事業者向けに北海道の各振興局のダウンロードページも整理して紹介しています。
全体像：提出書類チェックリスト
特定事業所加算（居宅介護）の申請には、
「基本書類」：以下の①～③
「添付書類（要件確認）」：以下の④～⑩
が必要です。
指定管者に提出すべきは以下が必要です。
No.④〜⑩は自治体指定の様式がない「任意様式」ですが、要件を満たす内容が含まれていることが必須です。
| No. | 書類名 | 対応する算定要件 | 提出形式 | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| ① | 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 | 全加算共通 | 自治体所定 XLSX | 必須（表紙） |
| ② | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 | 全加算共通 | 自治体所定 XLSX | 必須 |
| ③ | 特定事業所加算に係る届出書（別紙3-1） | 全加算共通 | 自治体所定 XLSX | 居宅介護用 |
| ④ | 個別研修計画書（従業者分） | 体制要件①-ア | 任意書式 | 全従業者分 |
| ⑤ | 個別研修計画書（サービス提供責任者分） | 体制要件①-イ | 任意書式 | 全責任者分 |
| ⑥ | 技術指導会議の記録（会議録） | 体制要件② | 任意書式 | 直近3か月分 |
| ⑦ | 情報伝達・報告体制に関する書面 | 体制要件③ | 任意書式 | フロー図等 |
| ⑧ | 健康診断の実施体制に関する書面 | 体制要件④ | 任意書式 | 規程＋受診記録 |
| ⑨ | 緊急時対応方法の説明書面（重要事項説明書等） | 体制要件⑤ | 任意書式 | 利用者署名付き |
| ⑩ | 同行研修の実施記録 | 体制要件⑥ | 任意書式 | 新規採用者全員 |
加算区分と算定要件の対応表
自事業所が申請する区分の要件を正確に把握してください。
| 加算区分 | 単位数 | 体制要件 | 人材要件（いずれか一つ） | 重度障害者対応 |
|---|---|---|---|---|
| 特定事業所加算（Ⅰ） | 所定単位 × 20% | ①-ア〜⑥ すべて | ・介護福祉士30%以上（イ） ・または資格者50%以上（ロ） ・または常勤40%以上（ハ） ＋ サービス提供責任者要件ア＋イまたはウ | 障害支援区分5以上等が30%以上 |
| 特定事業所加算（Ⅱ） | 所定単位 × 10% | ①-ア〜⑥ すべて | ・介護福祉士30%以上（イ） ・または資格者50%以上（ロ） ・または常勤40%以上（ハ） ＋ サービス提供責任者要件ア | 不要 |
| 特定事業所加算（Ⅲ） | 所定単位 × 10% | ①-ア〜⑥ すべて | （Ⅰ）と同じ | 障害支援区分4以上等が50%以上 |
| 特定事業所加算（Ⅳ） | 所定単位 × 5% | ①-ア〜⑥ すべて | 常勤40%以上（ハ）のみ | 障害支援区分5以上等が30%以上 |
人材要件の詳細
- 要件イ：居宅介護従業者の総数のうち、介護福祉士の割合が30%以上であること。
- 要件ロ：居宅介護従業者の総数のうち、介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修1級課程修了者の合計割合が50%以上であること。
- 要件ハ：前年度または前3か月のサービス提供時間のうち、常勤の居宅介護従業者によるサービス提供時間が40%以上であること。
サービス提供責任者要件の詳細
- 要件ア：全てのサービス提供責任者が「3年以上の実務経験を有する介護福祉士」または「5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者等」であること。
- 要件イ：事業所の規模により1人を超えるサービス提供責任者を配置する場合は、常勤のサービス提供責任者を2名以上配置していること。
- 要件ウ：事業所の規模により2人以下のサービス提供責任者を配置する場合は、常勤により配置し、かつ指定基準を上回る常勤のサービス提供責任者を1人以上配置していること。
添付書類の詳細解説（最重要部分）
自治体指定の様式がない書類（No.④〜⑩）は、要件を満たしているかどうかが厳しくチェックされます。以下の解説に従って作成してください。
第1節：個別研修計画書（居宅介護従業者分）—体制要件①-ア
要件の意味
「個別の居宅介護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている」こと。
ポイントは「個別」であることです。事業所全体の年間研修スケジュールだけでは要件を満たしません。全職員一人ひとりに対して、その経験・資格・課題に応じた具体的な計画が必要です。運営指導（実地指導）でも必ず確認される最重要書類の一つです。
必須記載9項目
- 職員情報：氏名、職種、役割（常勤/非常勤、リーダー等）
- 経験・資格：経験年数、保有資格
- 現状の課題：主観的な表現（例：「意識が低い」）は避け、具体的な行動課題（例：「記録基準の理解不足により記載漏れが発生している」）を記述します。
- 研修目標：行動レベルで評価可能な目標を設定します。（NG：「意識向上」 → OK：「〇〇ができるようになる」）
- 研修内容・テーマ：目標達成に必要な具体的な研修内容。
- 実施方法：OJT、内部研修（伝達講習含む）、外部研修、eラーニング等。
- 実施時期・頻度：具体的な月や頻度。
- 評価方法・確認者：誰がどのように達成度を確認するか。
- 見直し・更新時期：原則として年1回以上の見直しが必要です。
記入例①（新人介護職）
個別研修計画書（新人用）
| 氏名・職種・役割 | 山田 花子／居宅介護従業者（常勤） |
|---|---|
| 経験年数・資格 | 介護経験1年6か月、初任者研修修了 |
| 現状の課題 | 記録基準の理解不足により、必要事項の記載漏れが月2〜3回発生している。 認知症利用者への対応に不安を感じている。 |
| 研修目標 | ①事業所の記録基準に沿って必要事項を漏れなく記載できる。 ②認知症利用者の傾聴・受容の姿勢で対応できる。 |
| 研修内容 | ①記録マニュアルの読み合わせ・記載演習 ②認知症ケア研修（外部講習またはeラーニング） |
| 実施方法 | ①OJT＋内部研修 ②外部研修 |
| 実施時期 | ①4月〜6月（月1回重点指導） ②9月（1回受講） |
| 評価方法 | 管理者が月1回記録を確認し基準適合を確認する。 |
| 見直し時期 | 令和9年3月（年1回） |
記入例②（中堅介護職・リーダー候補）
個別研修計画書（中堅用）
| 氏名・職種・役割 | 佐藤 次郎／居宅介護従業者（常勤）、リーダー候補 |
|---|---|
| 経験年数・資格 | 介護経験5年、介護福祉士 |
| 現状の課題 | 後輩職員への指導方法が統一されておらず、指導の質にばらつきがある。 ヒヤリハット報告の提出頻度が低い。 |
| 研修目標 | ①事業所で定めた手順に沿って後輩職員への指導・助言ができる。 ②リスクマネジメントの視点を持ち、ヒヤリハットを適切に抽出・報告できる。 |
| 研修内容 | ①指導技術向上研修（コーチング等） ②リスクマネジメント事例検討会 |
| 実施方法 | ①外部研修1回＋OJT実践 ②内部研修 |
| 実施時期 | ①5月 ②10月 |
| 評価方法 | 管理者による同行チェック・四半期面談記録にて評価。 |
| 見直し時期 | 令和9年3月 |
よくある不備と改善策
- 全員が同じ内容：NG 個別性がなく認められません。職員ごとに異なる課題・目標を設定してください。
- 目標が抽象的：「頑張る」「意識する」などの精神論は評価できません。「手順書通りに実施できる」などの行動目標にしてください。
- 実施記録がない：計画を立てるだけでなく、実施した記録（日時、内容、受講者署名）が必要です。運営指導で突き合わせが行われます。
- 年度更新忘れ：計画は年度ごとに作成・更新する必要があります。
個別研修計画書（サービス提供責任者分）—体制要件①-イ
要件の意味
サービス提供責任者は、ヘルパーの指導・育成やサービス調整を行う立場です。そのため、ヘルパー向けの研修とは異なり、マネジメント、法令遵守、高度なケア技法、指導力向上などをテーマにした計画が必要です。
記入例（サービス提供責任者）
個別研修計画書（サ責用）
| 氏名・職種 | 鈴木 三郎／サービス提供責任者（常勤） |
|---|---|
| 経験年数・資格 | 介護経験8年、介護福祉士（実務経験8年） |
| 現状の課題 | 医療的ケアが必要な利用者への支援経験が少なく、ヘルパーへの具体的な指示が不十分。 制度改正情報のスタッフへの周知が遅れがちである。 |
| 研修目標 | ①医療的ケアが必要な利用者の支援計画を適切に作成できる。 ②ヘルパーに医療的ケアに係る注意事項を正確に指示・指導できる。 ③法令改正の内容を正しく理解し、事業所内にわかりやすく周知できる。 |
| 研修内容 | ①医療的ケア連携研修（外部） ②指導技術向上研修（OJT・ロールプレイ） ③報酬改定・法令勉強会（内部資料作成） |
| 実施時期 | ①6月 ②随時実施 ③10月 |
| 評価方法 | 管理者との四半期面談および作成書類（計画書・マニュアル等）の確認。 |
| 見直し時期 | 令和9年3月 |
技術指導会議の開催記録（会議録）—体制要件②
要件の意味
「居宅介護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している」こと。
「定期的」とは、概ね1ヶ月に1回以上を指します。単なる事務連絡（シフト調整や行事連絡のみ）では要件を満たしません。技術指導、ケア内容の検討、ヒヤリハット事例の共有など、サービスの質を向上させるための内容が必要です。
必須記載事項（7項目）
- 開催日時・場所
- 出席者全員の氏名・職種
- 欠席者への周知方法・記録（欠席者への情報共有も必須です）
- 議題（技術指導テーマを具体的に）
- 討議・指導内容（「〇〇について話した」だけでなく、具体的な指導内容を記録）
- 決定事項・申し送り事項
- 次回開催予定日・記録者/承認者署名
会議録 サンプル書式
居宅介護 技術指導会議 記録
開催日時：令和8年 ○月 ○日（○曜日）17:30 〜 18:30
開催場所：○○事業所 会議室
司会・記録者：記録 太郎
出席者：管理者 佐藤、サ責 鈴木、ヘルパー 田中・山田・山本（計5名）
欠席者：高橋（訪問中のため）→ ※翌日、会議録閲覧後にサインにて確認済み
【議題】
- ヒヤリハット事例検討（入浴介助中の転倒リスク）
- 認知症利用者B様への拒否対応についての統一
- 感染症対策マニュアルの再確認
【討議・指導内容】
1. 入浴介助中、洗い場が滑りやすくなっていた事例について。鈴木サ責より、使用後の石鹸成分の流し忘れが原因であると指摘。退室時の床確認手順（指差し確認）を徹底するよう指導があった。
2. B様の入浴拒否に対し、無理に誘わず「足湯から」提案する方法が有効だった事例を共有。全スタッフでまずは足湯提案から開始することで統一。
3. インフルエンザ流行期に向け、手洗い手順の再実習を実施。
【決定事項】
・入浴介助終了時のチェックリストを作成し、来週から運用開始する。
次回開催予定：令和8年 ○月 ○日
記録者署名：記録 太郎 印
承認者署名：佐藤 管理者 印
注意点
- 直近3か月分（例：1月、2月、3月分）の提出が求められます。
- 書面回覧や電話連絡のみでは「会議」とみなされません。対面またはオンラインでの開催が必要です。
情報伝達・報告体制に関する書面—体制要件③
要件の意味
「サービス提供責任者と居宅介護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備している」こと。
サービス提供時の気づきや変化が、確実に責任者に伝わり、組織として対応できる仕組みがあることを証明します。
提出書類の3点セット
- 情報伝達フロー図：誰が、何を、どのタイミングで伝達するかを図示したもの。
- 連絡報告に関する規程または手順書：文章化されたルール。
- 実際の連絡記録の例：申し送りノートや報告書のコピー（直近分）。
情報伝達フロー図 サンプル
情報伝達・報告フロー図
【利用者・家族】
↓（状態変化・要望・苦情）
【訪問ヘルパー】
↓（当日中に報告：電話・LINEWORKS・帰社時）
【サービス提供責任者】
↓（指示・対応策の検討）
【管理者】 / 【相談支援専門員・ケアマネジャー】
↓（重大事故・虐待案件は即時）
【関係機関・自治体】
※報告ルール：
・バイタル異常時はその場でサ責へ電話連絡。
・通常報告は業務終了後、日報システムに入力。
・サ責は毎朝9時に前日の報告を確認し、必要な指示出しを行う。
申し送り書 サンプル書式
業務申し送り書
| 伝達日時 | 令和8年3月10日 17:00 | 伝達者 | ヘルパー 田中 |
|---|---|---|---|
| 対象利用者 | A様 | ||
| 伝達事項 | 本日訪問時、左足の浮腫が通常より強く見られました。痛みは訴えていませんが、歩行時に少しふらつきがあります。明日の訪問担当者は歩行介助時、転倒に十分注意してください。 | ||
| サ責指示 | 了解しました。ご家族へ状況を連絡済み。明日の訪問担当（山本）は、訪問開始時に必ず浮腫の状態を確認し、悪化している場合は直ちに連絡してください。 | ||
| 受信確認 | 山本（済）、佐藤（済）、高橋（済） | ||
健康診断の実施体制に関する書面—体制要件④
要件の意味
「居宅介護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している」こと。
労働安全衛生法に基づく義務ですが、加算要件として「体制の整備」が求められています。年1回以上の実施が必要です。
提出書類の2点セット
- 健康診断実施規程：就業規則の一部や、独立した規程として文書化されていること。
- 受診確認一覧：直近1年間の全従業員の受診実績リスト。
健康診断実施規程 サンプル
職員健康診断実施規程（抜粋）
第1条（目的）
本規程は、職員の健康確保と保持増進を図るため、健康診断の実施について定める。
第2条（実施時期）
会社は、毎年1回以上、定期的に健康診断を実施する。実施時期は原則として毎年○月とする。
第3条（対象者）
正社員および、1週間の所定労働時間が正社員の4分の3以上であるパートタイム職員を対象とする。
※加算要件のため、上記以外の非常勤職員（年間勤務実績等を考慮）についても会社負担にて実施する場合がある。
第4条（費用負担）
定期健康診断の費用は、全額事業所が負担する。
第5条（受診義務）
職員は、正当な理由なく健康診断の受診を拒んではならない。
受診確認一覧 サンプル表
| No. | 氏名 | 職種 | 受診日 | 受診機関 | 管理者確認 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 佐藤 一郎 | 管理者 | R7.10.15 | ○○クリニック | 済 |
| 2 | 山田 花子 | ヘルパー | R7.10.20 | ○○総合病院 | 済 |
注意点
- 対象者は原則全員ですが、労働時間が短いパート職員の扱いについては自治体の判断による場合があります。ただし、「体制を整備している」ことを示すため、可能な限り全職員を対象とすることが望ましいです。
- 未受診者がいる場合は、受診勧奨を行った記録を残してください。
緊急時対応方法の説明書面—体制要件⑤
要件の意味
「緊急時等における対応方法を利用者に明示している」こと。
「明示」とは、口頭説明だけでなく、書面を利用者に手渡し（交付）、説明し、同意（署名）を得ている状態を指します。
提出書類の3点セット
- 重要事項説明書内の緊急時対応条項、または別紙「緊急時対応マニュアル（利用者用）」
- 緊急連絡先一覧（事業所、管理者、医療機関等）
- 利用者・家族への説明・交付記録（署名欄付き）
緊急時対応方法 説明書 サンプル
緊急時の対応について（利用者様用）
当事業所のサービス提供中に、利用者の皆様の病状急変や事故、災害等の緊急事態が発生した場合、以下の手順で迅速に対応いたします。
1. 緊急連絡先
平日（9:00〜18:00）： 011-xxx-xxxx（事業所代表）
夜間・休日（緊急時）： 090-xxxx-xxxx（管理者携帯）
2. 対応手順
- 状況の確認・安全確保：直ちにサービスを中断し、利用者の安全を確保します。
- 救急要請：生命の危険があると判断した場合は、迷わず119番通報を行います。
- 緊急連絡：ご家族、主治医、ケアマネジャーへ速やかに連絡を行います。
- 指示・対応：医師や管理者の指示を仰ぎ、適切な処置を行います。
3. 災害時の対応
地震・火災発生時は、避難経路図に基づき、最寄りの避難所（○○小学校）へ誘導いたします。
上記の内容について、書面にて説明を受け、理解いたしました。
令和 年 月 日
利用者署名：
代理人署名：
注意点
- 交付日と署名日は、必ず記録として残してください。
- 事業所の連絡先が変わった場合は、速やかに新しい書面を交付し直す必要があります。
同行研修の実施記録—体制要件⑥
要件の意味
「新規に採用したすべての居宅介護従業者に対し、熟練した居宅介護従業者の同行による研修を実施している」こと。
経験者採用であっても、事業所ごとの手順や利用者の個別性を学ぶため、省略はできません。1人でも未実施であれば加算は算定できません。
「熟練した」の目安
- 概ね3年以上の実務経験を有するヘルパー
- 介護福祉士等の資格保有者が望ましい
提出書類の3点セット
- 同行研修計画書（新規採用者ごとに作成）
- 同行研修実施記録（日時、訪問先、同行者、内容）
- 同行研修終了確認書（三者署名）
同行研修実施記録 サンプル書式
新規採用者 同行訪問研修記録
新規採用者氏名：新人 花子 採用日：令和8年4月1日
同行指導者氏名：ベテラン 良子（経験5年・介護福祉士）
| 回 | 実施日 | 時間 | 利用者 | 研修内容・指導項目 | 指導者印 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | R8.4.2 | 9:00-10:00 | A様 | 見学中心。入室手順、物品の場所確認、利用者とのコミュニケーション方法。 | 良子 |
| 2 | R8.4.2 | 13:00-14:30 | B様 | 身体介護（移乗介助）の一部実施。ボディメカニクスの指導。 | 良子 |
| 3 | R8.4.3 | 10:00-11:00 | A様 | 実施中心。手順書通りのケアができるか確認。おむつ交換の手順確認。 | 良子 |
【終了確認】
上記の通り同行研修を実施し、単独訪問が可能と判断しました。
新人署名：新人 花子 印
指導者署名：ベテラン 良子 印
管理者承認：管理者 印
注意点
- 採用後「速やかに」実施し、単独訪問を開始する前に完了させてください。
- 記録は退職後も5年間保存義務があります。
ダウンロードリンク一覧
以下のリンクより、各自治体の最新様式をダウンロードしてください。
北海道庁 共通様式
| 書類名 | ダウンロードリンク | サイズ |
|---|---|---|
| 介護給付費等算定に係る体制届出書 | ダウンロード (XLSX) | 31.9KB |
| 体制等状況一覧（R7.9〜） | ダウンロード (XLSX) | 255KB |
| 別紙1〜65（特定事業所加算 別紙3-1含む） | ダウンロード (ZIP) | 1.43MB |
| 提出書類一覧 | ダウンロード (XLS) | 72.5KB |
政令指定都市・中核市（独自様式）
| 自治体 | 様式ページURL |
|---|---|
| 札幌市 | 年度当初 様式ページ（3月下旬〜通知予定） 年度途中 様式ページ |
| 函館市 | 様式一覧ページ（体制届・状況一覧・別紙） |
| 旭川市 | 様式一覧ページ 【直リンク】特定事業所加算届出書 別紙3-1 (XLSX) |
各振興局 担当ページ（代表例）
最終確認チェックリスト
提出前に必ず全ての項目をチェックしてください。
☑ 個別研修計画書が全従業者（常勤・非常勤）分作成されているか
☑ 研修計画書の目標が「行動レベル」で記載されているか
☑ 各職員の計画書に個別性があるか（全員同一でないか）
☑ 技術指導会議の会議録に具体的な指導内容が記載されているか
☑ 会議録が直近3か月以上分保存されているか
☑ 情報伝達フロー図（または規程）が作成されているか
☑ 健康診断実施規程が文書化されているか
☑ 全従業者の受診確認が取れているか（未受診者への勧奨記録含む）
☑ 緊急時対応方法が利用者に交付・説明され、署名をもらっているか
新規採用した全従業者の同行研修実施記録があるか
提出スケジュール・提出先
提出期限：令和8年（2026年）4月15日（火）必着
5月1日から算定開始
- 4月16日以降の提出：6月1日からの算定開始となります。1ヶ月分の加算収入を失うためご注意ください。
- 年度途中の新規申請：毎月15日までに提出すると、翌月1日から算定開始となります。
提出先
札幌・函館・旭川市内の事業所：各市役所の障害福祉課へ提出。
上記以外の事業所：管轄の総合振興局 保健環境部社会福祉課へ提出。
本書は令和8年3月時点の情報に基づき作成されています。最新情報は必ず各自治体の公式ホームページをご確認ください。
コメント